Алтайський державний медичний університет
КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
Зав. кафедрою: проф. Гранітів В.М.
Асистент: к.м.н. Матрос О.І.
Куратор: Мати І.В. студент 514 групи лікувального факультету
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Гострий інфекційний гастроентерит, нез'ясованої етіології, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
Початок курації: 10.03.08 р.
Закінчення курації: 18.03.08 р.
Барнаул 2008р.
Паспортна частина
П.І.Б.:
Вік (дата народження): 27 років (03.02.81.)
Стать: чоловіча
Сімейний стан: неодружений
Домашня адреса:
Місце роботи: Агау
Спеціальність: скотар
Дата цього захворювання: 07.03.08г.
Дата звернення до лікаря: 10.03.08 р.
Дата госпіталізації: 10.03.08 р.
Дата виписки: 18.03.08 р.
Дата початку курації: 10.03.08 р.
Дата закінчення курації: 18.03.08 р.
Діагноз при поступленні: гострий інфекційний гастроентерит середнього ступеня тяжкості.
Діагноз клінічний: Гострий інфекційний гастроентерит, нез'ясованої етіології, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
Скарги
На загальну слабкість, розбитість, на поганий апетит, бурчання в животі, нудоту, блювоту (більше 5 разів на добу), рідкий стілець (5 рази на добу 1раз вночі), помірний біль тягне характеру в області епігастрію, на підвищену температуру (38.5гр .).
Anamnesis morbi
Захворів гостро. 07.03.08. вранці на роботі на тлі повного здоров'я відчув озноб і слабкість, з'явився головний біль. Звернувся до медпункту, де виміряли температуру (37,7 ° С) і тиск (110/70мм.рт.ст.). Лікар дала парацетамол і відпустила додому. Будинки, стан погіршився, з'явилися болі в животі (постійні, ниючі, переважно в обл. Епігастрії), нудота, блювота (6 рази), рідкий стілець (близько 5 разів), кашкоподібний, коричневого кольору, без домішки слизу і крові. Температура тіла піднялася до 38,9 ° С. Тиск залишалося таким самим. Подзвонив у швидку допомогу. До 11 години привезений в міську лікарню № 5, інфекційне відділення, де в даний час і знаходиться.
Мета госпіталізації: уточнити діагноз, домогтися клінічного одужання.
Епідемічний аналіз
ПІБ. проживає в упорядкованій квартирі. Харчується повноцінно. Воду п'є некип'ячену. Гігієнічні навички розвинені нормально. Санітарно-епідеміологічна обстановка задовільна. Водопостачання централізовано. Санітарно-гігієнічні умови на місці роботи виконуються. Контакти з інфекційними хворими заперечує. В інші населені пункти не їздив.
Напередодні ввечері їв смажений картоплю з м'ясом, запивав мінеральною водою, вранці сосиски. День тому купували торт зі згущеним молоком, так само їв сало домашнє.
Anamnesis vitae
ПІБ. народився 03.02.81. у звичайній родині. Ріс і розвивався нормально. Житлово-побутові умови задовільні. Харчування регулярне, домашнє і в їдальні Агау, 3 рази на день. Санітарні умови робочого приміщення відповідають нормі, професійні шкідливості заперечує. Під час роботи відзначає помірне фізичне навантаження.
Перенесені захворювання: хр. гастрит, гайморит. Була операція на зв'язках лівого коліна після травми в 2005р. Струс головного мозку 2000р.
Наявність у хворого або родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість не обтяжена.
Алергія на цитрусові, на атропін.
Гемотрансфузій не було.
Палить з 16 років в день 5 шт. Алкоголь вживає але рідко.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Хворий бадьорий, вираз обличчя живе. Статура правильне, конституція нормостеніческая, зріст - 168 см, маса тіла - 78 кг. Температура тіла - 37,6 ° С.
Шкірні покриви чисті, нормального кольору. Тургор та еластичність в нормі. Запальні процеси на шкірі відсутні. Висипки, крововиливів, расчесов, лущення, пролежнів немає. На лівому коліні шрам від операції. Видимі слизові оболонки і склери очей без змін. Оволосіння за чоловічим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно. Набряків, підшкірної емфіземи, фіброзіти немає. Периферичні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над-і підщелепні, ліктьові, пахвові, пахові) не пальпуються.
М'язи та кістки при пальпації безболісні. Припухлості, атрофії немає. Конфігурація суглобів, об'єм пасивних і активних рухів не змінені. Відсутні біль у спокої і при русі.
Система органів дихання
Число подихів = 15 в хв., Дихання ритмічне, тип черевної. Задишки немає. Дихання носове вільне. Виділень з носа немає. Носових кровотеч немає. Зів і мигдалики без патологічних змін. Голос нормальний.
Грудна клітка звичайної форми, при глибокому вдиху помірно рухома. Обидві половини беруть участь в диханні рівномірно. Лопатки та ключиці розташовані симетрично. Лопатки щільно прилягають до спини. При пальпації в міжреберних проміжках, грудинно-реберних і грудинно-ключичних зчленуваннях безболісна. Тонус м'язів в нормі, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння у всіх ділянках легень проводиться однаково. Перкусія порівняльна по 9 парним точках:
I - Среднеключичной лінія, II міжребер'ї.
II - над ключицями.
III - під ключицями.
IV - среднеподмишечной лінія, III міжребер'ї.
V - среднеподмишечной лінія, V міжребер'ї.
VI - над лопатками.
VII - межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки.
VIII - межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки.
IX - під нижніми кутами лопаток.
Перкуторний звук ясний, легеневий.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівки праворуч і ліворуч 3 см . Ширина полів Креніга 5 см . Нижня межа правої легені:
Окологрудінная лінія - V міжребер'ї;
Среднеключичной лінія - VI міжребер'ї;
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
Среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Нижня межа лівої легені:
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
Среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Рухливість нижнього краю правої легені:
Среднеключичной лінія - 4см;
Среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Лівого:
Среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Аускультація: дихальний шум везикулярний. Хрипів немає. Крепітації, шуму тертя плеври, плеври-перикардіального шуму - ні. Бронхіальне дихання в нормі.
Система органів кровообігу
Область серця і судин не змінена. Серцевий горб і патологічна пульсація відсутні. Верхівковий та серцевий поштовхи візуально не визначаються. Пульсація в епігастральній області і в яремної ямці відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії, середньої сили, площею близько 2 см 2. Серцевий поштовх не визначається, симптом «котячого муркотіння» негативний.
Перкусія. Межі відносної тупості серця:
Верхня: III міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по середині грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі абсолютної тупості серця:
Верхня: IV міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по правому краю грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 2см назовні від правого краю грудини.
Тони серця:
Верхівка серця - I тон, не змінений, мітральний клапан;
II міжребер'ї справа біля краю грудини - II тон, не змінений, клапан аорти;
II міжребер'ї зліва на краю грудини - II тон, не змінений, клапан легеневого стовбура;
IV міжребер'ї справа біля краю грудини - I тон, не змінений, тристулковий клапан;
Точка Боткіна (III міжребер'ї зліва на краю грудини) - II тон, не змінений, клапан аорти;
Точка Науніна (IV міжребер'ї зліва на краю грудини) - I тон, не змінений, мітральний клапан;
Точка Льовиній (під мечовидним відростком) - I тон, не змінений, тристулковий клапан.
Систолічних, діастолічних, перикардіальних шумів - немає.
ЧСС - 88 уд / хв. Ритм правильний.
Стан периферичних вен не змінено. Патологічної пульсації немає. Судинна стінка еластична. Пульсація на периферичних судинах збережена. Пульс - 88 уд / хв, повний, твердий, великий, синхронний на обох руках. Дефіциту пульсу немає. АТ на обох руках = 100/80мм.рт.ст. Варикозного розширення вен на нижніх кінцівках немає, почервоніння шкіри над венами, ущільнень, болючості немає.
Система органів травлення
Апетит знижений.
Мова - сухий, обкладений білим нальотом; виразки, тріщини відсутні. Тремору мови, дискінезії - ні. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, слизова - без патологій. Мигдалини без патологічних змін. Гіперемії, крововиливів, нальоту на горлянці немає. Неприємний запах з рота присутня.
Живіт круглий, симетричний, бере участь в акті дихання, видимої перистальтики немає, вибухне немає. Поверхнева пальпація: температура і вологість на симетричних ділянках однакова. Живіт м'який, помірно болючий в епігастрії. Напруження м'язів - ні, пухлинних утворень і гриж не виявлено. Розбіжності м'язів по білій лінії живота - ні. Симптом Щоткіна-Блюмберга відсутня. Симптомів поштовху і Падалки - ні. Методична глибока пальпація по Образцову-Стражеско:
Сигмовидна кишка (ліва клубова область) діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Сліпа кишка (права клубова область), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Висхідна кишка (права мезогастральной область живота), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Поперечно-ободова кишка (надпупочная область), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Низхідна кишка (ліва мезогастральной область живота), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Перкусія. Вільна і осумковані рідина відсутня.
Печінка. Поверхня гладка, безболісна. Край рівний. Розміри по Курлову: перший = 9см, другий = 8см, косою = 7см. Френікус-симптом, симптом Ортнера негативні.
Селезінка по Образцову-Стражеско не пальпується. Пальпація по Салі: 4'5см. Безболісна.
Кишечник функціонує нормально.
Сечостатева система.
Сечовипускання довільне, безболісне. Добова кількість сечі - 1700 мл.
Припухлості, набряку в нирковій області немає. Симптом покалачіванія негативний. Пальпація стоячи, лежачи, на правому боці, на лівому боці, колінно-ліктьове становище - не пальпується. Болючості по ходу сечоводів, в області сечового міхура немає.
Нервова система
Судом немає. Ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга. Відсутні. Скутості не відзначається. Паралічів і парезів немає. М'язова атрофія не відзначається. Рефлекси (корнеальна, глотковий, колінний, з ахіллового сухожилля, періостальних, черевні) без патології. Симптоми Бабинського, Гордона, Оппенгейма, Россолімо, Брудзинського негативні. Зрачковие рефлекси збережені. Зіниці однакові за формою і величиною. Акомодація, конвергенція в нормі. Ністагм відсутній. Гострота слуху не змінена. Чутливість шкіри не порушена.
Психічна сфера.
Бред, нав'язливі ідеї, галюцинації відсутні.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза не збільшена, консистенція еластична, поверхня рівна.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Початковий період захворювання обчислюється годинами, відзначається бурхливий прогресування основних клінічних симптомів. Це свідчить про гострій формі захворювання.
Враховуючи гострий початок захворювання і ознаки інтоксикації (температура 38,9 ° С, слабкість, головний біль, низький тиск) можна припустити, що хвороба має інфекційний характер.
Ознаки ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота більше 5 разів на добу; рідкий стілець близько 5 разів, коричневий, без домішки слизу і крові; імперативні позиви на дефекацію; сухий, обкладений білим нальотом язик, болючість в епігастрії) дозволяють судити про залученні в патологічний процес шлунка і тонкого кишечника.
За наявності таких проявів як рідкий стілець (близько 5 разів), блювання (більше 3 разів на добу) та підвищення температури тіла до 38,9 ° С можна думати про середній ступінь тяжкості.
Анамнестично виявлені супутні захворювання: хронічний гайморит, поза загостренням, хронічний гастрит, поза загостренням.
Звертаючи увагу на все вищесказане, можна поставити попередній діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень. Хронічний гайморит, поза загостренням. Хронічний гастрит, поза загостренням.
План обстеження
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу, сальмонельоз;
4. Копрограма;
5. Біохімічний аналіз крові (сечовина крові, креатинін крові, натрій крові, калій крові)
6. Рентгенографія органів грудної клітки (флюорографія);
7. Обстеження на ВІЛ-інфекцію та сифіліс.
Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові (11.03.2008р.)
Гемоглобін 132 г / л;
Лейкоцити 11,6 х 10 9 / л;
ШОЕ 11 мм / год;
Лейкоцитарна формула:
Еозинофіли - 2, паличкоядерних нейтрофілів - 2, сегментоядерние нейтрофіли - 65, лімфоцити - 26, моноцити - 5.
2. Загальний аналіз сечі (11.03.2008р.)
Колір: жовтий;
Прозорість: прозора;
Білок: одиничний;
Реакція: лужна;
Питома вага: 1020;
Лейкоцити: 5-6 в полі зору;
Епітелій плоский: поодинокі клітини в полі зору;
Солі: оксалати +
3. Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу (14.03.2008р.) Негативний. На сальмонелу негативний.
4. Копрограма (11.03.2008р.) Колір: коричневий; Консистенція: кашкоподібна;
Детрит: +
Важкозасвоюване клітковина: +
Перетравність клітковина: +
М'язові волокна: змінені +, незмінені - поодинокі.
Найпростіші, яйця глистів не виявлено.
5. Біохімічний аналіз крові (13.03.2008г.)
Сечовина крові: 5,44 ммоль / л;
Креатинін крові: 0,06 ммоль / л;
Натрій крові: 144 мекв / л,
Калій крові: 3,5 мекв / л.
6. Флюорографія: без патологічних змін
7. Обстеження на ВІЛ-інфекцію та сифіліс: негативно.
Щоденник
(10.03.2008г.). Скарги на слабкість, бурчання в животі. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 90 в хвилину, АТ - 100/70 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець кашкоподібний 3 рази на добу.
(11.03.2008р.) Скарги на слабкість, нездужання, бурчання в животі. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 95 у хвилину, АТ - 100/70 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець кашкоподібний 2 рази на добу.
(12.03.2008г.) Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 17 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 85 в хвилину, АТ - 110/75 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі.
(13.03.2008г.) Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 17 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 80 в хвилину, АТ - 110/75 мм.рт.ст. Мова вологий, обкладений слабким нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі.
Диференціальний діагноз
Дане захворювання потрібно диференціювати від гастроентерітіческій варіант гастроінтестинальною форми сальмонельозу, харчової токсикоінфекції, дизентерієподібна ешерихіозу.
Порівнюючи дане захворювання на сальмонельоз потрібно звернути увагу на такі моменти: при гастроентерітіческій варіанті сальмонельозу стілець смердючий, пінистий, коричневого, темно-зеленого чи жовтого кольору, може втрачати каловий характер і нагадувати рисовий відвар (у пацієнта стілець кашкоподібний, коричневий, зберігає каловий характер, має звичайний запах); живіт роздутий (у пацієнта здуття немає); при дослідженні випорожнень виділяється збудник з роду Salmonella.
Харчова токсикоінфекція (ПТІ) також може протікати з клінікою гастроентериту, але ПТИ володіє короткочасним перебігом і експлозівние характером. Харчова токсикоінфекція часто не супроводжується підвищенням температури і сильними болями (у пацієнта захворювання супроводжувалося температурою 38,9 ° С і сильними ниючими болями в животі). Для ПТИ характерний груповий характер захворювання і зв'язок з одним продуктом, чого не спостерігається в даному випадку.
Щодо дизентерієподібна ешерихіозу можна сказати, що при цьому захворюванні інтоксикаційний синдром виражений незначно і температура тіла рідко підвищується більше 38 ° С, тоді як у нашого пацієнта температура в перший же день піднялася до 38,9 ° С. Блювота при дизентерієподібна ешерихіози буває рідко, а у хворого блювота була більше 5 разів на добу. При бактеріологічному дослідженні випорожнень виділяють патогенну E. Coli (у пацієнта ні чого не обнаруженно).
На підставі усього вищевикладеного можна виключити у пацієнта наявність таких захворювань як: гастроентерітіческій варіант гастроінтестинальною форми сальмонельозу, харчова токсикоінфекція, дизентерієподібна ешеріхиоз.
Обгрунтування клінічного діагнозу
Клінічний діагноз: Гострий, інфекційний гастроентерит, (нез'ясованої етіології) середнього ступеня тяжкості. Хронічний гайморит, поза загостренням. Хронічний гастрит, поза загостренням.
Гостру форму захворювання можна поставити виходячи з гострого початку (обчислюється годинами), бурхливого прогресування основних клінічних симптомів. Спираючись на скарги (на загальну слабкість, розбитість, поганий апетит, бурчання в животі), анамнестичні дані (захворів гостро з почуття ознобу і слабкості, головного болю, підвищення температури тіла і зниження тиску. З'явилися болі в животі, нудота, непоодинокі блювота, рідкий стілець, імперативні позиви на дефекацію), дані об'єктивного дослідження (обкладений білим нальотом язик, болючість в епігастрії) і лабораторних методів дослідження (Лейкоцитоз (11.03.08.), в Копрограма: детрит: +, важкозасвоюване клітковина: +, переваримая клітковина: +, змінені м'язові волокна +; лейкоцитурия) можна визначити дане захворювання як гострий інфекційний гастроентерит.
У патологічний процес залучені шлунок і тонкий кишечник, що дозволяє встановити синдром: гастроентерітіческій.
За наявності таких проявів як рідкий стілець (близько 5 разів), блювання (більше 5 разів на добу) та підвищення температури тіла до 38,9 ° С можна думати про середній ступінь тяжкості.
Анамнестично виявлені супутні захворювання: хронічний гайморит, поза загостренням, хронічний гастрит, поза загостренням.
План лікування
1. Показання до госпіталізації: середній ступінь тяжкості;
2. Зменшення впливу подразників, напівпостільний зміст, подовжений фізіологічний сон;
3. Дієта: стіл № 4 (хімічний і механічний щажение шлунково-кишкового тракту);
4. Етіотропна терапія: препарат групи сульфаметоксазолу:
Tab. «Bactrimum» Комбінований препарат, що містить два діючих речовини: сульфаніламідний препарат сульфаметоксазол і похідне діамінопірімідіна - триметоприм.
Rp. Tab. «Bactrimum» 0,1 № 30
S. По 2 таблетки 2 разів на день (вранці і ввечері після їжі);
5. Патогенетична терапія: регідратація (рясне пиття) і дезінтоксикація (ентеросорбенти:
Rp. Poliphepani 50,0
Dtd № 10.
S. По 1 столовій ложці 3 рази на день, перед їжею, заздалегідь розмішавши в склянці води);
6. Вітамінотерапія
Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10
S. По 1 таблетці 2 рази на день після їжі
Профілактика
Заходи, спрямовані на джерело інфекції, включають в себе раннє виявлення, обов'язкову реєстрацію всіх хворих з гострими кишковими інфекціями та їх лікування. Особливе значення має своєчасне розпізнавання стертих, субклінічних форм ГКІ. Пошуки джерела інфекції здійснюються в осередках інфікування, при плановому і позаплановому обстеженні декретованих професійних груп, а також дитячих колективів. В осередку інфікування проводиться поточна дезінфекція, а після госпіталізації хворого здійснюється заключна дезінфекція. Реконвалесцентов виписують після повного клінічного одужання при негативних результатах бактеріологічного дослідження. Після виписки з лікарні реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних захворювань в поліклініці.
У профілактиці ГКІ велике значення мають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудників: санітарний контроль над джерелами водопостачання, харчовими підприємствами, проведення санітарно-освітньої роботи серед населення.
У відношенні третьої ланки епідемічного процесу, тобто сприйнятливих контингентів, заходи спрямовані на підвищення їхньої неспецифічної резистентності.
Епікриз виписний
Хворий: ПІБ, 27 років поступив на стаціонарне лікування «міська лікарня № 5», інфекційне відділення 10.03.2008г., Виписаний 18.03.2008р. Захворів 07.03.2008г. гостро з ознак інтоксикації (озноб, слабкість, головний біль, підвищення температури тіла до 38,9 ° С) і симптомів ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота більше 5 разів на добу; рідкий стілець близько 5 разів, коричневий, без домішки слизу і крові; імперативні позиви на дефекацію).
Дані об'єктивного обстеження: Мова - сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації помірно болючий в епігастральній ділянці.
Дані додаткового дослідження:
ОАК: Лейкоцитоз.
ОАМ: наявність клітин епітелію і лейкоцитурія.
Біохімічний аналіз крові: без патологічних змін.
Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу: негативний.
Копрограма: порушення травлення в тонкому кишечнику.
Всі ці обстеження дозволяють поставити діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит, нез'ясованої етіології, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
У стаціонарі хворий отримував:
Бактрим 20 мг 2 рази на день, вранці і ввечері після їжі - 7 днів;
Поліфепан 1 столова ложка 3 рази на день перед їжею - 8 днів;
Декамевіт 1 таб. 2 рази на день, вранці і ввечері після їжі - 8 днів.
Лікування проводилося на тлі позитивної динаміки стану хворого.
Виписаний після повного клінічного одужання при негативних результатах бактеріологічного дослідження. Після виписки з лікарні підлягає диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних захворювань в поліклініці за місцем проживання.
Рекомендації:
1. Частково обмежити режим фізичної активності
2. Регулярне харчування, стіл № 2.
3. У період реконвалесценції для усунення кишкового дисбактеріозу - колібактерин 2-4 тижні.
Прогноз
Прогноз для життя, здоров'я і працездатності пацієнта сприятливий.
Список використаної літератури
1. Гранітів В.М., Орлов В.І., Нікуліна М.А. Схема клінічної історії хвороби та практичні навички з інфекційних хвороб. - Барнаул, 2004. - 28 с.
2. Шувалова Е.П., Бєлозьоров Є.С., Бєляєва Т.В., Змушко Є.І. Інфекційні хвороби: Учеб. посібник для вузів. Під ред. Є.П. Шувалової / Серія «Підручники і навчальні посібники» - Ростов н / Д: Вид-во «Фенікс», 2001. - 960 с.
3. Лікарська справа. - 1990. - № 5.
КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
Зав. кафедрою: проф. Гранітів В.М.
Асистент: к.м.н. Матрос О.І.
Куратор: Мати І.В. студент 514 групи лікувального факультету
Історія хвороби
Клінічний діагноз:
Гострий інфекційний гастроентерит, нез'ясованої етіології, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
Початок курації: 10.03.08 р.
Закінчення курації: 18.03.08 р.
Барнаул 2008р.
Паспортна частина
П.І.Б.:
Вік (дата народження): 27 років (03.02.81.)
Стать: чоловіча
Сімейний стан: неодружений
Домашня адреса:
Місце роботи: Агау
Спеціальність: скотар
Дата цього захворювання: 07.03.08г.
Дата звернення до лікаря: 10.03.08 р.
Дата госпіталізації: 10.03.08 р.
Дата виписки: 18.03.08 р.
Дата початку курації: 10.03.08 р.
Дата закінчення курації: 18.03.08 р.
Діагноз при поступленні: гострий інфекційний гастроентерит середнього ступеня тяжкості.
Діагноз клінічний: Гострий інфекційний гастроентерит, нез'ясованої етіології, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
Скарги
На загальну слабкість, розбитість, на поганий апетит, бурчання в животі, нудоту, блювоту (більше 5 разів на добу), рідкий стілець (5 рази на добу 1раз вночі), помірний біль тягне характеру в області епігастрію, на підвищену температуру (38.5гр .).
Anamnesis morbi
Захворів гостро. 07.03.08. вранці на роботі на тлі повного здоров'я відчув озноб і слабкість, з'явився головний біль. Звернувся до медпункту, де виміряли температуру (37,7 ° С) і тиск (110/70мм.рт.ст.). Лікар дала парацетамол і відпустила додому. Будинки, стан погіршився, з'явилися болі в животі (постійні, ниючі, переважно в обл. Епігастрії), нудота, блювота (6 рази), рідкий стілець (близько 5 разів), кашкоподібний, коричневого кольору, без домішки слизу і крові. Температура тіла піднялася до 38,9 ° С. Тиск залишалося таким самим. Подзвонив у швидку допомогу. До 11 години привезений в міську лікарню № 5, інфекційне відділення, де в даний час і знаходиться.
Мета госпіталізації: уточнити діагноз, домогтися клінічного одужання.
Епідемічний аналіз
ПІБ. проживає в упорядкованій квартирі. Харчується повноцінно. Воду п'є некип'ячену. Гігієнічні навички розвинені нормально. Санітарно-епідеміологічна обстановка задовільна. Водопостачання централізовано. Санітарно-гігієнічні умови на місці роботи виконуються. Контакти з інфекційними хворими заперечує. В інші населені пункти не їздив.
Напередодні ввечері їв смажений картоплю з м'ясом, запивав мінеральною водою, вранці сосиски. День тому купували торт зі згущеним молоком, так само їв сало домашнє.
Anamnesis vitae
ПІБ. народився 03.02.81. у звичайній родині. Ріс і розвивався нормально. Житлово-побутові умови задовільні. Харчування регулярне, домашнє і в їдальні Агау, 3 рази на день. Санітарні умови робочого приміщення відповідають нормі, професійні шкідливості заперечує. Під час роботи відзначає помірне фізичне навантаження.
Перенесені захворювання: хр. гастрит, гайморит. Була операція на зв'язках лівого коліна після травми в 2005р. Струс головного мозку 2000р.
Наявність у хворого або родичів туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість не обтяжена.
Алергія на цитрусові, на атропін.
Гемотрансфузій не було.
Палить з 16 років в день 5 шт. Алкоголь вживає але рідко.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. Хворий бадьорий, вираз обличчя живе. Статура правильне, конституція нормостеніческая, зріст - 168 см, маса тіла - 78 кг. Температура тіла - 37,6 ° С.
Шкірні покриви чисті, нормального кольору. Тургор та еластичність в нормі. Запальні процеси на шкірі відсутні. Висипки, крововиливів, расчесов, лущення, пролежнів немає. На лівому коліні шрам від операції. Видимі слизові оболонки і склери очей без змін. Оволосіння за чоловічим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно. Набряків, підшкірної емфіземи, фіброзіти немає. Периферичні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над-і підщелепні, ліктьові, пахвові, пахові) не пальпуються.
М'язи та кістки при пальпації безболісні. Припухлості, атрофії немає. Конфігурація суглобів, об'єм пасивних і активних рухів не змінені. Відсутні біль у спокої і при русі.
Система органів дихання
Число подихів = 15 в хв., Дихання ритмічне, тип черевної. Задишки немає. Дихання носове вільне. Виділень з носа немає. Носових кровотеч немає. Зів і мигдалики без патологічних змін. Голос нормальний.
Грудна клітка звичайної форми, при глибокому вдиху помірно рухома. Обидві половини беруть участь в диханні рівномірно. Лопатки та ключиці розташовані симетрично. Лопатки щільно прилягають до спини. При пальпації в міжреберних проміжках, грудинно-реберних і грудинно-ключичних зчленуваннях безболісна. Тонус м'язів в нормі, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння у всіх ділянках легень проводиться однаково. Перкусія порівняльна по 9 парним точках:
I - Среднеключичной лінія, II міжребер'ї.
II - над ключицями.
III - під ключицями.
IV - среднеподмишечной лінія, III міжребер'ї.
V - среднеподмишечной лінія, V міжребер'ї.
VI - над лопатками.
VII - межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки.
VIII - межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки.
IX - під нижніми кутами лопаток.
Перкуторний звук ясний, легеневий.
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівки праворуч і ліворуч
Окологрудінная лінія - V міжребер'ї;
Среднеключичной лінія - VI міжребер'ї;
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
Среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Нижня межа лівої легені:
Переднеподмишечная лінія - VII міжребер'ї;
Среднеподмишечной лінія - VIII міжребер'ї;
Заднеподмишечная лінія - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС лінія - X міжребер'ї;
Навколохребцеві лінія - XI міжребер'ї.
Рухливість нижнього краю правої легені:
Среднеключичной лінія - 4см;
Среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Лівого:
Среднеподмишечной лінія - 6см;
МПРБФПЮОБС лінія - 4см.
Аускультація: дихальний шум везикулярний. Хрипів немає. Крепітації, шуму тертя плеври, плеври-перикардіального шуму - ні. Бронхіальне дихання в нормі.
Система органів кровообігу
Область серця і судин не змінена. Серцевий горб і патологічна пульсація відсутні. Верхівковий та серцевий поштовхи візуально не визначаються. Пульсація в епігастральній області і в яремної ямці відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на
Перкусія. Межі відносної тупості серця:
Верхня: III міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по середині грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі абсолютної тупості серця:
Верхня: IV міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по правому краю грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 2см назовні від правого краю грудини.
Тони серця:
Верхівка серця - I тон, не змінений, мітральний клапан;
II міжребер'ї справа біля краю грудини - II тон, не змінений, клапан аорти;
II міжребер'ї зліва на краю грудини - II тон, не змінений, клапан легеневого стовбура;
IV міжребер'ї справа біля краю грудини - I тон, не змінений, тристулковий клапан;
Точка Боткіна (III міжребер'ї зліва на краю грудини) - II тон, не змінений, клапан аорти;
Точка Науніна (IV міжребер'ї зліва на краю грудини) - I тон, не змінений, мітральний клапан;
Точка Льовиній (під мечовидним відростком) - I тон, не змінений, тристулковий клапан.
Систолічних, діастолічних, перикардіальних шумів - немає.
ЧСС - 88 уд / хв. Ритм правильний.
Стан периферичних вен не змінено. Патологічної пульсації немає. Судинна стінка еластична. Пульсація на периферичних судинах збережена. Пульс - 88 уд / хв, повний, твердий, великий, синхронний на обох руках. Дефіциту пульсу немає. АТ на обох руках = 100/80мм.рт.ст. Варикозного розширення вен на нижніх кінцівках немає, почервоніння шкіри над венами, ущільнень, болючості немає.
Система органів травлення
Апетит знижений.
Мова - сухий, обкладений білим нальотом; виразки, тріщини відсутні. Тремору мови, дискінезії - ні. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, слизова - без патологій. Мигдалини без патологічних змін. Гіперемії, крововиливів, нальоту на горлянці немає. Неприємний запах з рота присутня.
Живіт круглий, симетричний, бере участь в акті дихання, видимої перистальтики немає, вибухне немає. Поверхнева пальпація: температура і вологість на симетричних ділянках однакова. Живіт м'який, помірно болючий в епігастрії. Напруження м'язів - ні, пухлинних утворень і гриж не виявлено. Розбіжності м'язів по білій лінії живота - ні. Симптом Щоткіна-Блюмберга відсутня. Симптомів поштовху і Падалки - ні. Методична глибока пальпація по Образцову-Стражеско:
Сигмовидна кишка (ліва клубова область) діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Сліпа кишка (права клубова область), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Висхідна кишка (права мезогастральной область живота), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Поперечно-ободова кишка (надпупочная область), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Низхідна кишка (ліва мезогастральной область живота), діаметр = 3см, м'яка, гладка, безболісна, рухома.
Перкусія. Вільна і осумковані рідина відсутня.
Печінка. Поверхня гладка, безболісна. Край рівний. Розміри по Курлову: перший = 9см, другий = 8см, косою = 7см. Френікус-симптом, симптом Ортнера негативні.
Селезінка по Образцову-Стражеско не пальпується. Пальпація по Салі: 4'5см. Безболісна.
Кишечник функціонує нормально.
Сечостатева система.
Сечовипускання довільне, безболісне. Добова кількість сечі - 1700 мл.
Припухлості, набряку в нирковій області немає. Симптом покалачіванія негативний. Пальпація стоячи, лежачи, на правому боці, на лівому боці, колінно-ліктьове становище - не пальпується. Болючості по ходу сечоводів, в області сечового міхура немає.
Нервова система
Судом немає. Ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга. Відсутні. Скутості не відзначається. Паралічів і парезів немає. М'язова атрофія не відзначається. Рефлекси (корнеальна, глотковий, колінний, з ахіллового сухожилля, періостальних, черевні) без патології. Симптоми Бабинського, Гордона, Оппенгейма, Россолімо, Брудзинського негативні. Зрачковие рефлекси збережені. Зіниці однакові за формою і величиною. Акомодація, конвергенція в нормі. Ністагм відсутній. Гострота слуху не змінена. Чутливість шкіри не порушена.
Психічна сфера.
Бред, нав'язливі ідеї, галюцинації відсутні.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза не збільшена, консистенція еластична, поверхня рівна.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Початковий період захворювання обчислюється годинами, відзначається бурхливий прогресування основних клінічних симптомів. Це свідчить про гострій формі захворювання.
Враховуючи гострий початок захворювання і ознаки інтоксикації (температура 38,9 ° С, слабкість, головний біль, низький тиск) можна припустити, що хвороба має інфекційний характер.
Ознаки ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота більше 5 разів на добу; рідкий стілець близько 5 разів, коричневий, без домішки слизу і крові; імперативні позиви на дефекацію; сухий, обкладений білим нальотом язик, болючість в епігастрії) дозволяють судити про залученні в патологічний процес шлунка і тонкого кишечника.
За наявності таких проявів як рідкий стілець (близько 5 разів), блювання (більше 3 разів на добу) та підвищення температури тіла до 38,9 ° С можна думати про середній ступінь тяжкості.
Анамнестично виявлені супутні захворювання: хронічний гайморит, поза загостренням, хронічний гастрит, поза загостренням.
Звертаючи увагу на все вищесказане, можна поставити попередній діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень. Хронічний гайморит, поза загостренням. Хронічний гастрит, поза загостренням.
План обстеження
1. Загальний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу, сальмонельоз;
4. Копрограма;
5. Біохімічний аналіз крові (сечовина крові, креатинін крові, натрій крові, калій крові)
6. Рентгенографія органів грудної клітки (флюорографія);
7. Обстеження на ВІЛ-інфекцію та сифіліс.
Результати лабораторних і спеціальних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові (11.03.2008р.)
Гемоглобін 132 г / л;
Лейкоцити 11,6 х 10 9 / л;
ШОЕ 11 мм / год;
Лейкоцитарна формула:
Еозинофіли - 2, паличкоядерних нейтрофілів - 2, сегментоядерние нейтрофіли - 65, лімфоцити - 26, моноцити - 5.
2. Загальний аналіз сечі (11.03.2008р.)
Колір: жовтий;
Прозорість: прозора;
Білок: одиничний;
Реакція: лужна;
Питома вага: 1020;
Лейкоцити: 5-6 в полі зору;
Епітелій плоский: поодинокі клітини в полі зору;
Солі: оксалати +
3. Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу (14.03.2008р.) Негативний. На сальмонелу негативний.
4. Копрограма (11.03.2008р.) Колір: коричневий; Консистенція: кашкоподібна;
Детрит: +
Важкозасвоюване клітковина: +
Перетравність клітковина: +
М'язові волокна: змінені +, незмінені - поодинокі.
Найпростіші, яйця глистів не виявлено.
5. Біохімічний аналіз крові (13.03.2008г.)
Сечовина крові: 5,44 ммоль / л;
Креатинін крові: 0,06 ммоль / л;
Натрій крові: 144 мекв / л,
Калій крові: 3,5 мекв / л.
6. Флюорографія: без патологічних змін
7. Обстеження на ВІЛ-інфекцію та сифіліс: негативно.
Щоденник
(10.03.2008г.). Скарги на слабкість, бурчання в животі. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 90 в хвилину, АТ - 100/70 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець кашкоподібний 3 рази на добу.
(11.03.2008р.) Скарги на слабкість, нездужання, бурчання в животі. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 95 у хвилину, АТ - 100/70 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець кашкоподібний 2 рази на добу.
(12.03.2008г.) Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 17 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 85 в хвилину, АТ - 110/75 мм.рт.ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі.
(13.03.2008г.) Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Апетит гарний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі на дотик. Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 17 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний, ЧСС - 80 в хвилину, АТ - 110/75 мм.рт.ст. Мова вологий, обкладений слабким нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене. Стілець у нормі.
Диференціальний діагноз
Дане захворювання потрібно диференціювати від гастроентерітіческій варіант гастроінтестинальною форми сальмонельозу, харчової токсикоінфекції, дизентерієподібна ешерихіозу.
Порівнюючи дане захворювання на сальмонельоз потрібно звернути увагу на такі моменти: при гастроентерітіческій варіанті сальмонельозу стілець смердючий, пінистий, коричневого, темно-зеленого чи жовтого кольору, може втрачати каловий характер і нагадувати рисовий відвар (у пацієнта стілець кашкоподібний, коричневий, зберігає каловий характер, має звичайний запах); живіт роздутий (у пацієнта здуття немає); при дослідженні випорожнень виділяється збудник з роду Salmonella.
Харчова токсикоінфекція (ПТІ) також може протікати з клінікою гастроентериту, але ПТИ володіє короткочасним перебігом і експлозівние характером. Харчова токсикоінфекція часто не супроводжується підвищенням температури і сильними болями (у пацієнта захворювання супроводжувалося температурою 38,9 ° С і сильними ниючими болями в животі). Для ПТИ характерний груповий характер захворювання і зв'язок з одним продуктом, чого не спостерігається в даному випадку.
Щодо дизентерієподібна ешерихіозу можна сказати, що при цьому захворюванні інтоксикаційний синдром виражений незначно і температура тіла рідко підвищується більше 38 ° С, тоді як у нашого пацієнта температура в перший же день піднялася до 38,9 ° С. Блювота при дизентерієподібна ешерихіози буває рідко, а у хворого блювота була більше 5 разів на добу. При бактеріологічному дослідженні випорожнень виділяють патогенну E. Coli (у пацієнта ні чого не обнаруженно).
На підставі усього вищевикладеного можна виключити у пацієнта наявність таких захворювань як: гастроентерітіческій варіант гастроінтестинальною форми сальмонельозу, харчова токсикоінфекція, дизентерієподібна ешеріхиоз.
Обгрунтування клінічного діагнозу
Клінічний діагноз: Гострий, інфекційний гастроентерит, (нез'ясованої етіології) середнього ступеня тяжкості. Хронічний гайморит, поза загостренням. Хронічний гастрит, поза загостренням.
Гостру форму захворювання можна поставити виходячи з гострого початку (обчислюється годинами), бурхливого прогресування основних клінічних симптомів. Спираючись на скарги (на загальну слабкість, розбитість, поганий апетит, бурчання в животі), анамнестичні дані (захворів гостро з почуття ознобу і слабкості, головного болю, підвищення температури тіла і зниження тиску. З'явилися болі в животі, нудота, непоодинокі блювота, рідкий стілець, імперативні позиви на дефекацію), дані об'єктивного дослідження (обкладений білим нальотом язик, болючість в епігастрії) і лабораторних методів дослідження (Лейкоцитоз (11.03.08.), в Копрограма: детрит: +, важкозасвоюване клітковина: +, переваримая клітковина: +, змінені м'язові волокна +; лейкоцитурия) можна визначити дане захворювання як гострий інфекційний гастроентерит.
У патологічний процес залучені шлунок і тонкий кишечник, що дозволяє встановити синдром: гастроентерітіческій.
За наявності таких проявів як рідкий стілець (близько 5 разів), блювання (більше 5 разів на добу) та підвищення температури тіла до 38,9 ° С можна думати про середній ступінь тяжкості.
Анамнестично виявлені супутні захворювання: хронічний гайморит, поза загостренням, хронічний гастрит, поза загостренням.
План лікування
1. Показання до госпіталізації: середній ступінь тяжкості;
2. Зменшення впливу подразників, напівпостільний зміст, подовжений фізіологічний сон;
3. Дієта: стіл № 4 (хімічний і механічний щажение шлунково-кишкового тракту);
4. Етіотропна терапія: препарат групи сульфаметоксазолу:
Tab. «Bactrimum» Комбінований препарат, що містить два діючих речовини: сульфаніламідний препарат сульфаметоксазол і похідне діамінопірімідіна - триметоприм.
Rp. Tab. «Bactrimum» 0,1 № 30
S. По 2 таблетки 2 разів на день (вранці і ввечері після їжі);
5. Патогенетична терапія: регідратація (рясне пиття) і дезінтоксикація (ентеросорбенти:
Rp. Poliphepani 50,0
Dtd № 10.
S. По 1 столовій ложці 3 рази на день, перед їжею, заздалегідь розмішавши в склянці води);
6. Вітамінотерапія
Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10
S. По 1 таблетці 2 рази на день після їжі
Профілактика
Заходи, спрямовані на джерело інфекції, включають в себе раннє виявлення, обов'язкову реєстрацію всіх хворих з гострими кишковими інфекціями та їх лікування. Особливе значення має своєчасне розпізнавання стертих, субклінічних форм ГКІ. Пошуки джерела інфекції здійснюються в осередках інфікування, при плановому і позаплановому обстеженні декретованих професійних груп, а також дитячих колективів. В осередку інфікування проводиться поточна дезінфекція, а після госпіталізації хворого здійснюється заключна дезінфекція. Реконвалесцентов виписують після повного клінічного одужання при негативних результатах бактеріологічного дослідження. Після виписки з лікарні реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних захворювань в поліклініці.
У профілактиці ГКІ велике значення мають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудників: санітарний контроль над джерелами водопостачання, харчовими підприємствами, проведення санітарно-освітньої роботи серед населення.
У відношенні третьої ланки епідемічного процесу, тобто сприйнятливих контингентів, заходи спрямовані на підвищення їхньої неспецифічної резистентності.
Епікриз виписний
Хворий: ПІБ, 27 років поступив на стаціонарне лікування «міська лікарня № 5», інфекційне відділення 10.03.2008г., Виписаний 18.03.2008р. Захворів 07.03.2008г. гостро з ознак інтоксикації (озноб, слабкість, головний біль, підвищення температури тіла до 38,9 ° С) і симптомів ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота більше 5 разів на добу; рідкий стілець близько 5 разів, коричневий, без домішки слизу і крові; імперативні позиви на дефекацію).
Дані об'єктивного обстеження: Мова - сухий, обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації помірно болючий в епігастральній ділянці.
Дані додаткового дослідження:
ОАК: Лейкоцитоз.
ОАМ: наявність клітин епітелію і лейкоцитурія.
Біохімічний аналіз крові: без патологічних змін.
Бактеріологічний аналіз калу на дизентерійну групу: негативний.
Копрограма: порушення травлення в тонкому кишечнику.
Всі ці обстеження дозволяють поставити діагноз: Гострий інфекційний гастроентерит, нез'ясованої етіології, середнього ступеня тяжкості, без ускладнень.
У стаціонарі хворий отримував:
Бактрим 20 мг 2 рази на день, вранці і ввечері після їжі - 7 днів;
Поліфепан 1 столова ложка 3 рази на день перед їжею - 8 днів;
Декамевіт 1 таб. 2 рази на день, вранці і ввечері після їжі - 8 днів.
Лікування проводилося на тлі позитивної динаміки стану хворого.
Виписаний після повного клінічного одужання при негативних результатах бактеріологічного дослідження. Після виписки з лікарні підлягає диспансерному спостереженню в кабінеті інфекційних захворювань в поліклініці за місцем проживання.
Рекомендації:
1. Частково обмежити режим фізичної активності
2. Регулярне харчування, стіл № 2.
3. У період реконвалесценції для усунення кишкового дисбактеріозу - колібактерин 2-4 тижні.
Прогноз
Прогноз для життя, здоров'я і працездатності пацієнта сприятливий.
Список використаної літератури
1. Гранітів В.М., Орлов В.І., Нікуліна М.А. Схема клінічної історії хвороби та практичні навички з інфекційних хвороб. - Барнаул, 2004. - 28 с.
2. Шувалова Е.П., Бєлозьоров Є.С., Бєляєва Т.В., Змушко Є.І. Інфекційні хвороби: Учеб. посібник для вузів. Під ред. Є.П. Шувалової / Серія «Підручники і навчальні посібники» - Ростов н / Д: Вид-во «Фенікс», 2001. - 960 с.
3. Лікарська справа. - 1990. - № 5.